Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Особенности договоров ДМС и ОМС, существенные условия и порядок заключения». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.
Страхование работников осуществляется на основании заключенных со страховыми медицинскими организациями (СМО) договоров.
Каждый работодатель может получить список действующих СМО, обратившись в территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ТФОМС) по месту своей регистрации. По данным Федерального фонда ОМС, в России зарегистрировано 120 СМО и 262 филиала СМО.
Согласно п. 3.1 Типовых правил обязательного медицинского страхования (утв. ФФОМС 3 октября 2003 г. N 3856/30-3/и) СМО, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, которые являются самостоятельными хозяйствующими субъектами со всеми предусмотренными законодательством формами собственности. Кроме того, данные организации должны обладать необходимым для осуществления медицинского страхования уставным капиталом, предусмотренным Законом от 27 ноября 1992 г. N 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации», и осуществлять свою деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе.
Заключить договор ОМС компания может с любой СМО, удовлетворяющей вышеуказанным критериям. Согласно ст. 6 Закона о медицинском страховании право выбора СМО принадлежит работнику, однако ст. 9 того же Закона предусматривает право страхователя на свободный выбор СМО. С одной стороны, работодатель, безусловно, может заключать договор с той или иной СМО, опираясь на ст. 421 ГК РФ, предусматривающую свободу при заключении договора. Но на наш взгляд, в случае заключения договора ОМС следует учитывать пожелания своих работников, поскольку именно они являются потребителями предоставляемых медицинских услуг.
Однако прежде чем оформлять сотрудничество с выбранной страховой компанией, следует помнить, что СМО осуществляют свою деятельность на основании лицензии, получаемой в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. Наличие государственного разрешения на право осуществлять страховую деятельность является обязательным требованием, предъявляемым ст. 1 Закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности». В данной лицензии обязательно должен быть указан соответствующий деятельности организации вид медицинского страхования (п. 1 ст. 32.9 Закона «Об организации страхового дела в Российской Федерации»).
Страховая медицинская организация (Страховщик)
Страховая медицинская организация (страховщик) — это страховая компания, специализирующаяся на страховании по обязательному медицинскому страхованию и осуществляющая контроль за расходование средств медицинскими учреждениями, а также за полнотой и качеством оказываемых услуг медицинскими учреждениями. Деятельность в области обязательного медицинского страхования подлежит обязательному лицензированию. Страховые компании без соответствующей лицензии осуществлять деятельность в сфере ОМС не могут. Страховая медицинская организация несет ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение взятых на себя обязательств по договору ОМС в соответствии с действующим законодательством РФ.
Форма страхового медицинского полиса и Инструкция о его ведении утверждены Постановлением Правительства РФ от 23 января 1992 г. N 41 «О мерах по выполнению Закона РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР». В соответствии с п. 6.1 Типовых правил ОМС полис является документом, удостоверяющим заключение договора. Он имеет силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения об обязательном медицинском страховании граждан.
Оформлением полисов занимается СМО, а также ответственный в организации сотрудник, который должен проверить правильность указанных в полисе данных с целью предотвратить какие-либо ошибки. Обычно обязанности страховщика по выдаче полиса реализуются по двум вариантам: полисы выдаются лично застрахованному гражданину при его обращении к страховщику либо передаются страховщиком работодателю, который выдает их своим работникам. Второй вариант, безусловно, является более удобным для застрахованных. При передаче полиса его владельцу желательно фиксировать факт его выдачи под подпись работника в ведомости.
Обязанность работодателя застраховать работника возникает с момента заключения трудового договора, а также в случае, если трудовой договор не был заключен в письменной форме, но работник допущен к работе, поскольку при этом согласно ст. 67 ТК РФ трудовой договор считается заключенным. Отметим, что если в организации работает сотрудник по внешнему совместительству, работодатель обязан оформить ему медицинский полис, если он не оформлялся на основном месте работы. В случае если внешний совместитель имеет медицинский полис по основному месту работы, желательно получить от него заявление об отказе от получения полиса ОМС в связи с его выдачей по основному месту работы. Что касается срочных трудовых договоров, то, несмотря на их возможный короткий срок, работодатель также обязан обеспечить получение работником полиса ОМС.
Полис — это главный документ застрахованного, который нужно предъявлять при каждом визите в поликлинику. В нем указываются: фамилия, имя, отчество, пол, возраст, место работы, социальное положение, адрес застрахованного, а также срок действия договора. Страховой полис обязательно должен содержать ссылку на номер и дату договора.
В рамках базовой программы гражданам оказывается первичная медико-санитарная помощь, состоящая из профилактической помощи, скорой медицинской помощи (за исключением эвакуационной), а также специализированной медицинской помощи. Полный перечень оказываемых услуг можно найти в ст. 35 Закона РФ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Помимо прочего к ним относится лечение:
- инфекционных и паразитарных заболеваний;
- патологий нервной системы;
- болезней органов дыхания и пищеварения;
- болезней эндокринной системы;
- новообразований;
- нарушений иммунной системы;
- травм, отравлений, ряда других внешних воздействия и многого другого.
В отличие от полиса ДМС, выбор программы обслуживания не предусмотрен. В противном случае за дополнительные услуги придется доплачивать, что уже свидетельствует о переходе на добровольное медицинское страхование.
По полису ОМС можно сделать бесплатно МРТ, подробнее об этом читайте тут.
Положения договора ОМС
В договоре обязательно медицинского страхования содержатся положения, которые предусматривают обязанности страховых медицинских организаций:
- получать все необходимые сведения от медицинских организаций оказанной и планируемой медицинской помощью застрахованным лицам;
- проводить контроль по объемам, срокам, качеству и условиям предоставления медицинских услуг в медицинских организациях;
- организовывать оказание медицинской помощи для застрахованных лиц в других медицинских организациях.
Обязательные положения для медицинских организаций:
- предоставлять сведения для страховых медицинских организаций о застрахованном лице и об объемах, сроках и качеству оказанной ему медицинской помощи;
- представлять реестр счетов за оказанные медицинские услуги;
- представлять отчетность по использованию денежных средств по обязательному медицинскому страхованию для Федерального фонда;
- выполнять иные обязанности, предусмотренные федеральным законодательством.
Важно!
Требования к оформлению страхового полиса
Страховой полис должен содержать:
- название документа;
- фамилию, имя, отчество или название страхователя и его адрес;
- данные страховщика: название, юридический адрес и банковские реквизиты;
- предмет страхования, а именно что страхуется данным договором;
- страховую сумму, т. е. максимальный размер компенсации, которую компания может возместить владельцу полиса при наступлении страхового случая. Чем она больше, тем больше страховая премия;
- указание страхового случая: после наступления какого события случай будет считаться страховым;
- страховую премию: размер страхового взноса за услуги страховой компании, сроки и порядок его внесения;
- срок действия договора;
- подписи обеих сторон.
Добровольное медицинское страхование
Система добровольного медстрахования (ДМС) – вид персонального страхования, которое гарантирует бесплатную медицину, предусмотренную договором со страховой медорганизацией. Полис добровольного медицинского страхования включает профилактическую, реабилитационную, лечебно-диагностическую помощь. Перечень дополнительных услуг ДМС:
- стоматологическая помощь (консультация, прием, хирургия, физиотерапевтическое лечение, протезирование);
- косметологические процедуры (мануальная терапия, эстетическая хирургия);
- лечение критических заболеваний (онкологические заболевания, обострение хронических болезней);
- персональные опции (включение дополнительных клиник, консультации и лечение заграницей).
По договору энергоснабжения гарантирующий поставщик обязуется осуществлять продажу электрической энергии (мощности), а также самостоятельно или через привлеченных третьих лиц оказывать услуги по передаче электрической энергии и услуги, оказание которых является неотъемлемой частью процесса поставки электрической энергии потребителям, а потребитель (покупатель) обязуется оплачивать приобретаемую электрическую энергию (мощность) и оказанные услуги.
Существенными условиями договора энергоснабжения являются условия, предусмотренные выше для договора купли-продажи электрической энергии (мощности) (за исключением условия об обязанности потребителя (покупателя) урегулировать отношения по передаче электрической энергии), а также следующие условия:
- существенные условия договора оказания услуг по передаче электрической энергии в соответствии с Правилами недискриминационного доступа к услугам по передаче электрической энергии и оказания этих услуг;
- условия о порядке определения объема оказанных услуг по передаче электрической энергии в случае отсутствия приборов учета и в иных случаях, когда подлежат применению расчетные способы;
- обязанность потребителя по обеспечению функционирования и реализации управляющих воздействий устройств релейной защиты, противоаварийной и режимной автоматики, средств регулирования напряжения и компенсации реактивной мощности, установленных в границах его балансовой принадлежности в соответствии с Правилами технологического присоединения энергопринимающих устройств потребителей электрической энергии, объектов по производству электрической энергии, а также объектов электросетевого хозяйства, принадлежащих сетевым организациям и иным лицам, к электрическим сетям или Правилами недискриминационного доступа к услугам по передаче электрической энергии и оказания этих услуг, а также обязанность потребителя по обеспечению своевременного выполнения диспетчерских команд (распоряжений) субъекта оперативно-диспетчерского управления в электроэнергетике и соответствующих требований сетевой организации, а также ответственность за несоблюдение указанной обязанности.
Страховая медицинская организация (Страховщик)
Страховая медицинская организация (страховщик) — это страховая компания, специализирующаяся на страховании по обязательному медицинскому страхованию и осуществляющая контроль за расходование средств медицинскими учреждениями, а также за полнотой и качеством оказываемых услуг медицинскими учреждениями. Деятельность в области обязательного медицинского страхования подлежит обязательному лицензированию. Страховые компании без соответствующей лицензии осуществлять деятельность в сфере ОМС не могут. Страховая медицинская организация несет ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение взятых на себя обязательств по договору ОМС в соответствии с действующим законодательством РФ.
Итак, после выбора СМО и согласования договора ОМС работодатель подготавливает следующие документы:
— копию свидетельства о государственной регистрации юридического лица; копию свидетельства о постановке на учет в налоговой инспекции;
— копию свидетельства о регистрации в ТФОМС;
— доверенность на право заключения договора. Однако если договор будет заключать не руководитель компании, потребуется сдать список работников, которых нужно застраховать. Его нужно подготовить в электронном виде и в печатном (в двух экземплярах). Этот список будет оформлен в качестве приложения к договору;
— два экземпляра договора медицинского страхования, подписанного со стороны работодателя;
— копию последнего платежного поручения об уплате единого социального налога (с 2010 г. — об уплате страховых взносов).
Оговоримся, что указанный перечень документов не является исчерпывающим и СМО может потребовать иные документы. Поэтому рекомендуем обязательно уточнять информацию.
Подготовленные документы работодатель передает страховщикам. Страховая компания подписывает договор и присваивает ему так называемый шифр. Один экземпляр договора ОМС остается в СМО, второй экземпляр возвращается работодателю. Далее СМО оформляет полисы обязательного медицинского страхования.
Виды договоров страхования ОМС и ДМС
Соглашение, заключаемое в рамках системы ОМС, имеет унифицированный образец и не разделяется на какие-либо виды. Единственное отличие в видах договоров обязательного медицинского страхования может появляться в тех случаях, когда базовая программа дополняется стандартами территориальной.
При этом у договоров обязательного медицинского страхования есть несколько разновидностей:
- Коллективный. В рамках коллективного договора добровольного медицинского страхования инициатором соглашения становится работодатель, решивший застраховать своих сотрудников. Это позволяет приобретать страховку по более выгодным условиям, однако в таком случае сотрудники не могут самостоятельно определять перечень необходимых услуг.
- Индивидуальный. Инициатором выступает частное лицо, заключающее соглашение самостоятельно. Страхователь вправе определять список услуг, входящих в его полис ДМС, однако стоимость такого страхования будет существенно выше, чем у коллективного. Она определяется выбранной программой, состоянием здоровья и возрастом гражданина.
Положения договора ОМС
В договоре обязательно медицинского страхования содержатся положения, которые предусматривают обязанности страховых медицинских организаций:
- получать все необходимые сведения от медицинских организаций оказанной и планируемой медицинской помощью застрахованным лицам;
- проводить контроль по объемам, срокам, качеству и условиям предоставления медицинских услуг в медицинских организациях;
- организовывать оказание медицинской помощи для застрахованных лиц в других медицинских организациях.
Обязательные положения для медицинских организаций:
- предоставлять сведения для страховых медицинских организаций о застрахованном лице и об объемах, сроках и качеству оказанной ему медицинской помощи;
- представлять реестр счетов за оказанные медицинские услуги;
- представлять отчетность по использованию денежных средств по обязательному медицинскому страхованию для Федерального фонда;
- выполнять иные обязанности, предусмотренные федеральным законодательством.
Важно!
Предмет договора энергоснабжения
Предметом договора можно считать основные действия сторон в отношении определенного объекта (имущества), которые определяют цель заключения договора.
Полагаем, что основными по договору энергоснабжения являются обязательство энергоснабжающей организации подавать энергию абоненту через присоединенную сеть и обязательство абонента оплачивать принятую энергию, а также соблюдать предусмотренный договором режим ее потребления, обеспечивать безопасность эксплуатации находящихся в его ведении энергетических сетей и исправность используемых им приборов и оборудования, связанных с потреблением энергии.
Эти обязательства закреплены в п. 1 ст. 539 ГК РФ.
Для согласования предмета нужно определить также наименование и количество товара — то есть какая энергия и в каком количестве будет подаваться абоненту (п. 5 ст. 454, п. 3 ст. 455, п. 2 ст. 465, п. 1 ст. 541 ГК РФ).
Применительно к количеству энергии есть особенности:
1) количество поданной абоненту и использованной им энергии определяется в соответствии с данными учета о ее фактическом потреблении (п. 1 ст. 541 ГК РФ);
2) можно согласовать право абонента изменять количество принимаемой им энергии, определенное договором. При этом он должен возместить расходы на подачу энергии не в согласованном количестве (п. 2 ст. 541 ГК РФ);
3) абонент-гражданин, использующий энергию для бытового потребления, вправе использовать энергию в необходимом ему количестве (п. 3 ст. 541 ГК РФ).
Условие о товаре по договорам снабжения через присоединенную сеть электрической, тепловой энергией и иными товарами, к которым применяются нормы об энергоснабжении (газ, вода и др.), будет определяться с учетом требований специальных правовых актов, регулирующих заключение этих договоров, по смыслу п. 4 ст. 539, ст. 548 ГК РФ.
Положения договора ОМС
В договоре обязательно медицинского страхования содержатся положения, которые предусматривают обязанности страховых медицинских организаций:
- получать все необходимые сведения от медицинских организаций оказанной и планируемой медицинской помощью застрахованным лицам;
- проводить контроль по объемам, срокам, качеству и условиям предоставления медицинских услуг в медицинских организациях;
- организовывать оказание медицинской помощи для застрахованных лиц в других медицинских организациях.
Обязательные положения для медицинских организаций:
- предоставлять сведения для страховых медицинских организаций о застрахованном лице и об объемах, сроках и качеству оказанной ему медицинской помощи;
- представлять реестр счетов за оказанные медицинские услуги;
- представлять отчетность по использованию денежных средств по обязательному медицинскому страхованию для Федерального фонда;
- выполнять иные обязанности, предусмотренные федеральным законодательством.
Это документ, подтверждающий факт заключения договора страхования физического лица в сфере обязательного медицинского страхования. Такое страхование позволяет человеку без оплаты воспользоваться врачебной помощью в каждом населённом пункте всего государства, если существуют медицинские показания, подтвержденные лечащим врачом.
Полис ОМС предоставляется по заявлению человека. Он даёт возможность по своему желанию выбирать компанию-страховщика, лечебное учреждение и конкретного врача. Застрахованному предоставляется право получать сведения о видах, качестве и правилах оказания помощи. Территориальные органы ОМС на своих сайтах размещают информацию о базовой и территориальной программе страхования.
Если у гражданина изменяются паспортные данные или адрес, он должен в месячный срок сообщить об этом страховщику. Нужно помнить, что полис должен быть заменён при изменении ФИО. Если полис потерялся, или пришел в ветхое состояние, его заменят дубликатом.
При обращении в лечебное учреждение гражданин обязан предъявить свой полис, это предусмотрено законом. Но в некоторых случаях, медикам достаточно узнать только его реквизиты.
Для граждан Российского государства полис действует бессрочно, он не имеет даты окончания действия. Временно находящиеся в стране иностранцы или лица без гражданства, могут получить полис на бумажном носителе действительный до конца года, но не дольше срока законного нахождения в стране.
Как проходит процедура страхования работника?
Работодатель обязан заключить с региональной СМО (страховой медицинской организацией) договор на обязательное медицинское страхование работников. Для этого страхователю необходимо предъявить пакет учредительных документов. В соответствие с российским законодательством процедура страхования бесплатна.
После заключения договора страховщиком оформляется полис на сотрудников страхователя. Данный медицинский полис выступает гарантом в бесплатном медицинском обслуживании застрахованных лиц. В бланке полиса прописывается номер лечебного заведения, которое непосредственно будет заниматься лечением и профилактикой застрахованных работников.
Медицинские учреждения оказывают необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам после предъявления полиса в пределах его срока действия. По окончании срока действия старый полис обменивается на новый экземпляр.
Лечение застрахованных лиц проводится только в рамках базовой и дополнительной программы обязательного медицинского страхования. В базовую программу включается первичная медико-санитарная помощь, стационарное (амбулаторное, восстановительное) лечение.
Важно знать!
Страхователь (работодатель) не имеет право на получение страхового полиса ОМС. Застрахованное лицо самостоятельно подает заявления в страховую медицинскую организацию. Полис выдается ему лично на руки после прохождения необходимого процедурного регламента.
Взносами можно назвать платежи, которые регулярно вносятся в Федеральный фонд медстрахования. Плательщиками, согласно действующему законодательству, могут быть предприятия, организации, ИП, лица, занимающиеся частной практикой.
Другими словами за ОМС платят ваши работодатели.
В 2018 году взнос на ОМС составляет 5,1% на заработную плату работника.
Предельная база на платежи в ФОМС, как и в прошлом 2017 году, не устанавливается. Это обозначает, что процент по этому отчислению не будет зависеть от годового заработка работника и всегда будет равным 5,1.
В 2018 году отменена привязка этой выплаты по ОМС к МРОТ.
Минимальная сумма выплаты фиксирована и составляет в 2018 году 5840 рублей (в 2017 была 4590 рублей). Сумма будет проиндексирована в новом 2019 году.
Взносы начисляются на все выплаты работодателя сотрудникам: ежемесячную заработную плату; ежемесячные, квартальные и годовые премии; отпускные и компенсацию за неиспользование отпуска.
Расчетный период по взносам – календарный год. Отчетные периоды наступают спустя каждые три месяца: квартал, полугодие, девятимесячный период и конец года, соответственно.