Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Права и обязанности застрахованных лиц в системе омс». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.
Если говорить о порядке регистрации и внесении информации о таком субъекте, то обязанности такого характера возложены на работодателя, который впервые принимает сотрудника на работу, и о котором еще нет информации в реестре ПФ.
Кто осуществляет регистрацию
Таким образом, возможны 2 варианта порядка регистрации:
- Если гражданин внесен в реестр, то тогда сотрудник обязан в кадровую службу предоставить полную информацию о таком полисе и дать номер индивидуального счета, чтобы потом отчисления также правильно и в полном объеме поступали на счет;
- Если человек еще не внесен в реестр, то тогда необходимо внести полную информацию о человеке в соответствующую форму для получения такого полиса.
Есть специальная установленная государством форма – ПУ 1, называется Анкетой застрахованного лица.
И ее заполнение обязательно в следующих случаях:
- Если полиса вообще нет;
- Если необходимо внести изменения в полис;
- Если необходимо восстановить данные;
- Другие случаи.
Свидетельство выдается:
- Работодателем в случае работы человека по трудовому договору, когда само предприятие и осуществляет функции по перечислению отчислений на индивидуальный счет;
- Непосредственно сотрудниками ПФ тем, которые самостоятельно осуществляют деятельность и уплачивают взносы;
- Самому гражданину, который пока не работает, но самостоятельно осуществил регистрацию.
В заключаемых договорах застрахованное лицо выступает в качестве универсальной фигуры, являющейся второй стороной соглашения, заключенного со страховой компанией. Несмотря на это, законодательные акты, определяющие основные нормы и понятия страховой деятельности, могут трактовать такое понятие несколько отличными определениями. В первую очередь под таким лицом понимают непосредственного страхователя, который приобретает страховой полис и при этом наступление страхового случая будет связано непосредственно с его личностью. Кроме того, им может являться и третье лицо, которое непосредственно договор не заключало, но риски относительно него в соглашении предусматриваются.
Такие лица обладают следующими правами:
- Получение компенсации в случае наступления страхового случая. В такой ситуации страховщик может дополнительно потребовать от него дополнительной документации относительно фактов такого события;
- Получение информации, содержащейся в общих базах данных государственного страхования;
- Получение любых данных относительно заключенного договора и движений денежных средств относительно себя;
- Защита личных интересов при возникновении ситуаций, когда нарушены его права, в частности, при отказе в перечислении выплаты или значительном уменьшении ее величины. Причем защита интересов может выражаться в форме обращения к руководству страховой компании или в судебные инстанции;
- Прочие права, которые отдельно могут определяться регулирующим законодательством или заключенным договором страхования.
Что делать при наступлении страхового случая
Ход действий при наступлении страхового события прописывается непосредственно в самом договоре страхования. Однако этот документ не всегда оказывается на руках, и подсмотреть дальнейшие шаги для получения положенных выплат нет возможности. Далее приведен примерный план действий, действительный для типового договора:
- Информирование страховой компании о случившемся происшествии. Для этого достаточно сделать звонок сотруднику страховщика, представиться и вкратце рассказать о сути события. Будет правильным сделать несколько подтверждающих возникновение страхового случая фотографий. Они могут служить доказательством при возникновении разногласий.
- Подготовка и сбор необходимой документации. Чаще всего при обращении в страховую компанию с требованием сделать страховую выплату, сотрудники офиса запрашивают: подтверждающие личность документы, полис, справки/квитанции/иные бумаги, которые могут являться доказательством случившегося. Дополнительно обратившийся составляет заявление по установленному образцу. Рекомендуется запросить у принимающего сотрудника проставить на документах входящие номера и дату их приема.
- Ожидание результатов рассмотрения заявления. В установленные договором страхования сроки страховщик обязан уведомить заявителя о принятом решении относительно его страхового случая.
- Получение выплаты. При положительном решении страховщик обязуется перевести/выдать наличными положенную страховую сумму. Просрочка в платеже приведет к увеличению его размера: страховщик дополнительно должен будет выплатить пени.
Как указывалось выше, это примерный план действий для получения выплат ввиду возникновения страхового события. Рекомендуется все же действовать по алгоритму, приведенному в собственном договоре: это позволит избежать отказов в переводе средств, иных разногласий между сторонами.
ОБЯЗАННОСТИ СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
- Оформление, переоформление, выдача полиса обязательного медицинского страхования;
- Ведение учета застрахованных лиц, выданных им полисов обязательного медицинского страхования, а также обеспечение учета и сохранности сведений, поступающих от медицинских организаций в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета, установленным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;
- Заключение с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;
- Сбор, обработка данных персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, обеспечение их сохранности и конфиденциальности, осуществление обмена указанными сведениями между субъектами обязательного медицинского страхования и участниками обязательного медицинского страхования в соответствии с Федеральным законом от29.11.2010г. N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;
- Информирование застрахованных лиц о видах, качестве и об условиях предоставления им медицинской помощи медицинскими организациями, о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи, об их праве на выбор медицинской организации, о необходимости обращения за получением полиса обязательного медицинского страхования, а также об обязанностях застрахованных лиц;
- Осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи;
- Осуществление рассмотрения обращений и жалоб граждан, осуществление деятельности по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в порядке, установленном законодательством Российской Федерации;
Кто осуществляет регистрацию
Если говорить о порядке регистрации и внесении информации о таком субъекте, то обязанности такого характера возложены на работодателя, который впервые принимает сотрудника на работу, и о котором еще нет информации в реестре ПФ.
Таким образом, возможны 2 варианта порядка регистрации:
- Если гражданин внесен в реестр, то тогда сотрудник обязан в кадровую службу предоставить полную информацию о таком полисе и дать номер индивидуального счета, чтобы потом отчисления также правильно и в полном объеме поступали на счет;
- Если человек еще не внесен в реестр, то тогда необходимо внести полную информацию о человеке в соответствующую форму для получения такого полиса.
Есть специальная установленная государством форма – ПУ 1, называется Анкетой застрахованного лица.
И ее заполнение обязательно в следующих случаях:
- Если полиса вообще нет;
- Если необходимо внести изменения в полис;
- Если необходимо восстановить данные;
- Другие случаи.
Свидетельство выдается:
- Работодателем в случае работы человека по трудовому договору, когда само предприятие и осуществляет функции по перечислению отчислений на индивидуальный счет;
- Непосредственно сотрудниками ПФ тем, которые самостоятельно осуществляют деятельность и уплачивают взносы;
- Самому гражданину, который пока не работает, но самостоятельно осуществил регистрацию.
Нормативные права и обязанности страхователя
При заключении договора стороны принимают условия сделки. Законодательство не предусматривает конкретных нюансов, поэтому страховые компании могут составить свой перечень прав и обязанностей клиентов. Однако существуют позиции, которые всегда остаются неизменными.
Клиент страховой компании имеет право:
- запрашивать информацию по своему делу в бумажном или электронном варианте;
- досрочно расторгать договор;
- обращаться в суд в спорных ситуациях со страховщиком;
- привлекать независимых экспертов;
- получать компенсацию при наступлении страхового случая.
Обязанности зависят от конкретного вида страхования. Но так же, как и в случае с правами, во всех договорах есть общие пункты. Клиент должен:
- вовремя оплачивать стоимость полиса;
- уведомлять компанию об изменении цены застрахованного объекта;
- соглашаться на экспертную оценку;
- соблюдать порядок обращения за страховкой.
В договоре можно указать дополнительные права и обязанности сторон. Каждый из этих пунктов должен соблюдаться наравне с основными.
Состав застрахованных лиц
В статье 7 Федерального закона № 167-ФЗ определен круг субъектов, которые признаются застрахованными лицами:
- Сотрудники, заключившие трудовое соглашение или договор гражданско-правового характера (выполняющие работы, оказывающие услуги, работающие по авторскому и лицензионному соглашениям), в том числе руководители предприятий, выступающие единственными участниками (учредителями), членами организаций, собственниками их имущества (кроме студентов очного обучения учреждений среднего профессионального и высшего образования, получающих выплаты за работу в студотрядах).
- Самозанятые лица, т.е. граждане, самостоятельно обеспечивающие себя работой (предприниматели, частные нотариусы, адвокаты и т.д.);
- Члены КФХ;
- Граждане, работающие за пределами страны, за которых осуществляется начисление и уплата страховых взносов;
- Члены семейных общин, которые заняты традиционными направлениями хозяйствования;
- Священнослужители;
- Иные категории субъектов, в случае уплаты за них страховых взносов.
Указанные застрахованные лица в системе обязательного пенсионного страхования имеют право на меры гособеспечения при наступлении страховых случаев, указанных в законе № 167-ФЗ.
ПФР с 01.01.2017 г. осуществляет постановку на регистрационный учет физических лиц, которые добровольно вступают:
- В правоотношения по ОПС.
- В правоотношения по ОПС для уплаты дополнительных страхвзносов на накопительную пенсию
Застрахованное лицо – это физическое лицо, жизнь или здоровье которого застрахованы по договору личного страхования или страхования ответственности (п. 1 ст. 934 и п. 1 ст. 955 Гражданского кодекса РФ). Иногда застрахованным лицом называют лицо, ответственность которого застрахована в порядке страхования гражданской ответственности за причинение вреда.
Застрахованное лицо всегда имеет страховой интерес. В его роли могут выступать как страхователь, так и выгодоприобретатель. В таких случаях застрахованное лицо несет права и обязанности страхователя (выгодоприобретателя).
Страхователь может заключить договор страхования в свою пользу, являясь в этом случае одновременно застрахованным лицом и выгодоприобретателем. Возможно заключение договора без указания выгодоприобретателя – тогда выгодоприобретателем считается сам застрахованный (в случае его смерти – его наследники). В договоре может быть указан и конкретный выгодоприобретатель при наличии застрахованного лица. Если личность страхователя и застрахованного лица не совпадает, то договор личного страхования может быть заключен только с согласия застрахованного лица (п. 2 ст. 955 ГК РФ). На заключение договора личного страхования в пользу страхователя или выгодоприобретателя при несовпадении их с застрахованным лицом необходимо письменное согласие застрахованного лица (п. 2 ст. 955 ГК РФ). Несоблюдение данных требований ведет к недействительности данного договора и не влечет никаких последствий: это говорит о том, что договор личного страхования будет продолжаться в том виде, в котором он был заключен.
В договоре страхования ответственности за причинение вреда застрахованным лицом может быть как сам страхователь, так и иное лицо, на которое такая ответственность может быть возложена (п. 1 ст. 931 ГК РФ). Если застрахованное лицо прямо названо в договоре, то страхователь вправе в любое время до наступления страхового случая заменить это лицо другим, письменно уведомив об этом страховщика, если иное не предусмотрено в самом договоре (п. 1 ст. 955 ГК РФ).
Обязанности лиц, застрахованных в системе ОПС
Кроме прав, лица, застрахованные в системе ОПС, имеют и определенные обязанности:
- Главная из них заключается в своевременном предоставлении достоверной информации, оригинальных документов непосредственно страховщику или страхователю.
- Если в документах происходят изменения (смена имени либо фамилии вследствие замужества), гражданину следует уведомить об этом ПФР либо работодателя. Любое изменение персональной информации может отразиться на выплате пенсионного обеспечения, когда его будут устанавливать.
- Кроме того, застрахованному лицу следует соблюдать все условия, установленные для формирования и выплаты пенсии.
Нормативные права и обязанности страхователя
При заключении договора стороны принимают условия сделки. Законодательство не предусматривает конкретных нюансов, поэтому страховые компании могут составить свой перечень прав и обязанностей клиентов. Однако существуют позиции, которые всегда остаются неизменными.
Клиент страховой компании имеет право:
- запрашивать информацию по своему делу в бумажном или электронном варианте;
- досрочно расторгать договор;
- обращаться в суд в спорных ситуациях со страховщиком;
- привлекать независимых экспертов;
- получать компенсацию при наступлении страхового случая.
Обязанности зависят от конкретного вида страхования. Но так же, как и в случае с правами, во всех договорах есть общие пункты. Клиент должен:
- вовремя оплачивать стоимость полиса;
- уведомлять компанию об изменении цены застрахованного объекта;
- соглашаться на экспертную оценку;
- соблюдать порядок обращения за страховкой.
В договоре можно указать дополнительные права и обязанности сторон. Каждый из этих пунктов должен соблюдаться наравне с основными.
Как уже было сказано ранее, если страховщики не способны покрыть риск даже в случае объединения, то возможна альтернатива – перестрахование. Этой процедурой пользуются и отдельные СК, когда объединяться в страховой пул иррационально. Как правило, на перестраховании специализируются отдельные фирмы. Универсальные страховщики редко предлагают подобные услуги.
Перестрахованию подвергаются не только отдельные риски, прописанные в договоре, но и конкретно договоры и даже доли страхового портфеля компании. Благодаря такому подходу, страховщик существенно расширяет свои возможности и принимает на страхование большие вероятности наступления страхового случая.
Перестрахование играет важную роль в деятельности компаний. Как показывает практика, любая СК даже в ходе подробного отбора рисков не способна создать сбалансированный страховой портфель. Главная проблема – большое число опасностей, которым одновременно может подвергаться объект: наводнения, ураганы, землетрясения и пожары. Активы любого страховщика – это всего лишь небольшая часть по сравнению с суммой обязательство по отношению к клиентам. При наступлении множества страховых случаев в небольшой промежуток времени страховщик может потерпеть экономический крах, поэтому нужна подстраховка.
Для выравнивания страховых сумм и создания наиболее сбалансированного страхового портфеля был создан институт перестрахования. Это необходимый инструмент, которым пользуются сотни крупнейших страховых компаний по всему миру. Перестрахование рисков позволяет:
- защитить страховой портфель от влияния крупных случаев и глобальных катастроф, которые оказывают на СК огромную финансовую нагрузку.
- перераспределить страховые риски, благодаря чему возможно распределить и ответственность перед страхователем;
- возможность принимать большее число договоров, не беспокоясь о финансовой неустойчивости.
СК, которые принимают риски, могут перестраховывать их в других фирмах. Однако ответственность перед страхователем несет именно тот страховщик, с которым заключался договор. Со своей стороны, страхователь и перестраховщик заключают собственный договор, в котором обязательно прописывается: следующее
- используемый метод перестрахования;
- лимиты ответственности перестраховщиков (если их несколько);
- доли в договоре;
- формы расчета с клиентом и другими участниками;
- размер перестраховочной комиссии;
- другие пункты в зависимости от особенностей договора.
Перестраховочная комиссия уплачивается СК, которые осуществляют перестраховку. Это необходимо для покрытия расходов, направленных на составление и ведение дела, заключение договоров и сопутствующих растрат. Перестрахование может быть пропорциональным и непропорциональным, что прописывается в оговоре. Цепочка из таких перестраховщиков может быть технически неограниченной, но на практике не превышает больше 2-3 перестраховщиков.
Перестраховщик в сою очередь выплачивает премию той фирме, которая передала ему дело. Как правило, такая комиссия выплачивается ежегодно в определенном проценте от прибыли, что указывается отдельным пунктом в контракте.
Страхование в России регулируется несколькими законодательными актами, важнейшим из которых является Закон Российской Федерации от 27.11.1992. №4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации».
Дополнительная информация о том, кто является страхователем, изложена в:
- Статья 927 Гражданского кодекса Российской Федерации (часть 2) от 26.01.1996 № 14-ФЗ;
- Статья 1 Федерального закона от 25.04.2002 № 40-ФЗ «О страховании ОСАГО», а также другие законодательные акты, касающиеся различных секторов рынка.
Согласно российскому законодательству, застрахованным лицом в России является лицо, которое приобрело полис у страховой организации. Способ покупки (онлайн, в офисе, с представителями), вид услуги и размер премии не имеют значения — каждый, кто заключает договор страхования, является заявителем.
Клиент финансового учреждения имеет право:
- Постоянный доступ к информации о компании, услугах. Онлайн или в офисе страховщика.
- Изменение условий. Согласно статьям 955, 956 Гражданского кодекса (часть 2), страхователь имеет право выбрать другого выгодоприобретателя или застрахованного, предварительно уведомив компанию в письменной форме. Предполагается, что до изменения условий ни одна из названных сторон не имела финансовых претензий к эмитенту.
- Досрочное расторжение договора. Статья 958 Гражданского кодекса (часть 2) гласит, что если договор расторгнут до окончания срока его действия, покупатель может потребовать возврата премии пропорционально периоду защиты, если иное не указано в условиях договора.
- Получите сертификаты, копии, дубликаты полиса и любые документы, связанные с договором.
- Представительство в суде в случаях, когда страховая компания отказывается выполнять свои обязательства.
Страхователь по договору КАСКО
При страховании каско ситуация примерно такая же, как и при страховании автомобиля от третьего лица. Застрахованным может быть любое физическое или юридическое лицо. Разница заключается в следующем. Кто бы ни выдал полис ответственности, по умолчанию выгодоприобретателем становится владелец пострадавшего автомобиля. Поэтому в страховании третьих лиц не существует понятия «выгодоприобретатель». В полисе автострахования, помимо терминов «страхователь» и «владелец», в договоре есть положение под названием «выгодоприобретатель». Поэтому при страховании каско существует несколько вариантов условий договора:
- Страхователь и собственник — одно и то же лицо. Право на получение пособий принадлежит только ему.
- Страхователь и собственник — одно и то же лицо, но в качестве выгодоприобретателя в договоре указан водитель, который должен иметь нотариально заверенную генеральную доверенность от собственника, оставляющую за ним право на получение страхового возмещения.
- Страхователь — лицо, владеющее и управляющее транспортным средством по генеральной доверенности с правом получения страхового возмещения. В этом случае он/она будет бенефициаром (автоматически) или может назначить бенефициаром владельца транспортного средства.
- Владелец транспортного средства является застрахованным лицом и выгодоприобретателем. Но при этом договор КАСКО заключается и подписывается лицом, имеющим нотариально заверенную доверенность от собственника с правом заключать договор страхования от имени и в интересах собственника.
Страховщик и страхователь в страховых договорах разных типов
В личном страховании участие принимают и иные стороны: застрахованный, а также лицо, в чью пользу заключается страховой договор. В связи с тем, что в большей части случаев договор личного страхования заключается на случай наступления событий в жизни самого страхователя, понятия страхователь и застрахованный обычно совпадают.
В отдельных разновидностях личного страхования застрахованным и страхователем выступают различные лица. Так, в страховании от несчастных случаев за счет организации либо предприятия страхователем выступают соответствующая организация или же предприятие, застрахованными лицами — их сотрудники. В детском страховании и страховании к бракосочетанию застрахованными лицами признаются дети, страхователями — родители и другие родственники, заключившие договор в пользу ребенка.
Лицо, заключающее договор со страховой компанией
Термин «страхователь» является одним из основных понятий науки о страховом деле. В общем смысле это лицо, которое заключает договор страхования со специализированной организацией, оказывающей страховые услуги.
В сфере автомобильного страхования, и в частности в страховании автогражданской ответственности, страхователем также является физическое или юридическое лицо, от имени которого заключается договор ОСАГО. Данное определение закреплено статьёй 1 Федерального закона № 40-ФЗ, регламентирующего основные принципы ОСАГО.
При этом данный субъект страхования обязуется выплатить в пользу страховой компании премию в качестве вознаграждения за предоставленный полис ОСАГО.
Справка! Не следует путать термины «страхователь» и «страховщик». Страховщиком является другая сторона, участвующая в процессе страхования. Другими словами, это организация, действующая на основании лицензии и осуществляющая страховую деятельность.